I.C.A. INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA!

 

I.C.A. 

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA!

redatto nel 2016

Poiché ci sono Ministre che spacciano titoli accademici che non hanno mai conseguito!

Poiché ci sono Ministre che spacciano per propri lavori accademici!

Laureandi in scienze mediche copiate pure questo lavoro liberamente- È da me scritto e è un mio omaggio a chi voglia approfittarne! E non è necessario che citiate la fonte!

Cap § 1

Introduzione:

Pagine 2 – 5

Cap § 2

 

DEFINIZIONE DI INFEZIONE DELLE I.C.A.

 

Pagine 5 – 7

 

Cap § 3

 

EPIDEMIOLOGIA DELLE I.C.A.

 

Pagine 7 – 13

 

Cap § 4

 

STRATEGIE E CONTENIMENTO DELLE I.C.A.

Pagine 10 – 13

Cap § 5

FIGURA E FUNZIONENDEL COORDINATORE INFERMIERISTICO NELLA SANITÀ MODERNA

Pagine 13 – 15

Cap §6

 

RIFERIMENTI NORMATIVI

 

Pagine 15 – 25

 

Cap § 7

 

STATO DEI PROGRAMMI DI ASSISTENZA E CONTROLLO IN ITALIA E

 

Pagine 25 – 29

Cap § 8

CONSIDERAZIONI FINALI

Pagine 29 – 30

CONTRIBUTO PERSONALE A CORREDO DELLA TESI-

RICERCA STORICA DELL’EVOLUZIONE SANITARIA IN ITALIA-

Pagine 30 – 38

 

Cap § 1

INTRODUZIONE

La lotta a batteri e virus, dal Prontosil_rosso[1], il primo sulfamidico ampiamente usato e commercializzato, alla penicillina, agli antibiotici di prima seconda terza generazione, è sempre in evoluzione, ciò per le mutazioni genetiche spontanee e causali degli allogeni da una parte, e per ricerca continua in farmacologia di sostanze capaci di debellarli.

Purtroppo, in questa lotta che ancora non ha vinti e vincitori per le sempre mutevoli condizioni proprie del paziente e del batterio, non tutte le conquiste medico/farmacologiche saranno usufruibili da tutti, e ciò, amaro affermarlo ma è quanto già avviene, non è un concetto sanitario, bensì economico da parte di quelli che io ormai definisco “ragionieri laureati” che credono il numero fattoriale alla base di qualsiasi rapporto umano-

Comunque, a mio giudizio, la Sanità non deve essere considerata un’azienda, come è ormai invalso fare, ma una scienza deputata solo alla cura dell’unità psicofisica[2] dell’uomo [O.M.S.][3], o, in caso contrario, l’umanità sarà ancora più classista spingendosi a ben altre estreme conseguenze-

In questo studio abbiamo come principale soggetto del discorso il malato ospedaliero, o assistito in diverso ambiente, e ciò, in ambedue i casi, coinvolge il personale sanitario d’ogni livello per la possibilità che ha di contagiarsi con patologie infettive che possono colpirlo e che dovranno essere considerate “professionali”, anche con interessamento e costi di Medicina Legale e delle Assicurazioni, Medicina del Lavoro, Medicina Sociale, Igiene e Profilassi…

Tutte le patologie infettive del malato ospedalizzato, e le loro trasmigrazioni durante la degenza nel personale addetto alle cure, è oggi indicato con l’acronimo: “I.C.A.[4]

Ritengo allora opportuno precisare che chiunque opta per la professione di sanitario, o di paramedico, sceglie uno specifico rapporto di vita con un’umanità che si trova in precise situazioni di afflizione che corrispondono a condizioni che sempre possiamo definire di “sofferenza biologica”!

Sofferenza che proprio in campo sanitario si traduce in affezione patologica più o meno grave, ma sempre bisognosa d’assistenza per Diritti sanciti anche legalmente da molte Costituzioni, oltre che dalle ragioni sociali e economiche queste ultime care ai ragionieri.

Il paziente è dunque una persona colpita dal “male”, persona che è costretta a lasciare i luoghi di sua abituale residenza per decombere, per tempo adeguato, in ambiente ospedaliero appropriato dove essere curato dalle sua afflizione. E non è concepibile, se pure purtroppo avviene, che durante tale periodo della sua vita possa essere tormentato anche da malattia che si innesta, a volte gravemente, sulle sue già precarie condizioni di salute.

Il comportamento del sanitario, o del coordinatore infermieristico, o dell’infermiere non può perciò essere arbitrario mutando da malato a malato, poiché deontologicamente l’unica diversità comportamentale ammissibile è quella che scaturisce dalla diversificazione delle malattie.

A questo punto del discorso si inserirebbe il grande capitolo dell’etica sanitaria, cioè della deontologia professionale[5], ma essa, e anche in questo scritto, è demandata allo studio di volenterosi che vogliano perfezionarla con l’istruzione, oltre che praticarla!

Tuttavia, solo per un accenno brevissimo precisiamo che nell’etica professionale sanitaria deve essere contemplato il sempre più oneroso concetto, almeno nella società moderna, della:

INDISPONIBILITÀ A CHIUNQUE DELLA VITA UMANA!

Dopo le brevi nozioni espresse dobbiamo comprendere che, in periodo di tecnologie avanzate, scoprire che le corsie di degenza ospedaliera, o sanitarie in genere quali cliniche private, centri per lungo degenti, centri assistenziali o comunitari di vario tipo (caserme, asili, scuole, CARA…) possano trasformarsi in serbatoi di patologie infettive anche gravi è cosa che spaventa l’opinione pubblica, specie quando ne apprende accidentalmente l’esistenza; ma il fenomeno è invece da circa un cinquantennio ben noto a igienisti, internisti, chirurghi… ma nonostante ciò sembra essere in crescita!

Le malattie infettive endemiche o pandemiche, nella storia a noi nota, sono sempre state una grave fonte di mortalità per l’umanità, di volta in volta considerate come succubanza umana a oscure volontà demoniache o da punizione divina, poi da carenza alimentare per carestie o per catastrofi naturali e guerre… … e solo assai recentemente addebitate alla relazione tra tali patologie e microrganismi del tipo metazoi, protozoi e anche da zoonosi.

Ma è importante rilevare che, sempre in tema d’infezioni, le cause scatenanti erano e sono da un punto di vista etiopatogenetico invariabilmente uguali:

A – “In passato forse principalmente addebitabili a scarsa igiene personale e sociale, in questo secondo caso intendendo le città medievali cinte da mura come enormi corsie;

B – modernamente, con l’acquisizione dei concetti di malattie infettive dovute a cause note, si è invece perfezionato il pensiero medico sulla natura contagiosa di molte patologie comprendendone l’esistenza della trasmissione interumana, di alterazioni immunitarie, o anche per carenza di azione di farmaci specifici. Perciò, dagli anni 80 del secolo XX, principalmente furono studiati come luoghi d’insorgenza di malattie infettive le comunità ospedaliere/sanitarie, perché in esse si manifestano numerosissimi casi appartenenti al concetto di I.C.A”.

In passato, tutto ciò che era pestilenza, questo il termine più generico con cui s’indicava una qualsiasi malattia infettiva capace di mietere vittime, era spaventoso e considerato uniforme nel proprio operare, ciò perché ancora nessuno aveva colto le differenze almeno esteriori delle stigmate proprie di ogni malattia pandemica.

Oggi, grazie alle terapie antibiotiche, importanti patologie da flebotomi, come la peste nera trasmessa dal morso di pulci, o quella polmonare trasmissibile con le particelle di Flugge, o il colera, il tifo, le meningiti e meningoencefaliti, le poliomieliti, e tante altre sembrano essere un ricordo nei Paesi Occidentali, ma non in quelli Asiatici e Africani, e la promiscuità improvvisa cui siamo costretti potrebbe farle violentemente risorgere, anche perché molte di tali malattie sono trasmesse attraverso insetti che sono ubiquitari anche in ambienti ospedalieri, e altresì per il fatto che in questa società molti genitori, per distorte informazioni circolanti, non fanno più vaccinare i propri figli! E il pericolo di pandemie diffondibili da corsie ospedaliere, come per esempio la SARS[6] H1N1 e sue varianti, è anche amplificato dai commerci esteri sempre più sviluppati e dai viaggi di genti in lontani land, dove altri agenti microbici e protozoi sono presenti e per i quali qui, in Occidente, siamo provvisti di adeguate difese immunitarie.

Per quanto in questo scritto più strettamente riguardante le I.C.A, ossia le moderne infezioni da “corsia”, possiamo ora asserire, esaminandone i concetti nel prosieguo del discorso, che tali patologie trovano genesi in carenze per:

1 – Promiscuità e degenza di malati in corsie non adeguatamente protette,

2 – Cause immunitarie primarie o acquisite,

2 – Allungamento del periodo di vita,

3 – Resistenza, anche crociata, degli agenti infettanti agli antibiotici,

4 – Mutazioni geniche spontanee o involontarie di molti microrganismi per l’azione di prodotti chimici creati dall’uomo e immessi nell’ambiente!

E ora addentriamoci nel compito descrittivo assegnato, l’epidemiologia delle I.C.A. tratteggiandone cause e strategie, e il ruolo del coordinatore infermieristico nel loro contenimento.

Cap § 2

 DEFINIZIONE DI INFEZIONE DELLE I.C.A.

 Si tratta di infezioni che generalmente si manifestano durante il ricovero in ospedale, o, in un cospicuo numero di casi, che si evidenziano anche dopo che il paziente è stato dimesso, o che possono rilevarsi in ambienti diversi ma genericamente assistenziali.

Si ha la certezza che dell’infezione non era affetto il degente, poiché l’anamnesi, l’esame obiettivo generale (E.O.G.), i dati di laboratorio e il diario clinico non la evidenziavano all’atto del ricovero né come malattia in atto, né come sospetta patologia in incubazione!

I.C.A. è perciò l’acronimo che per definizione indica l’insorgere di un’infezione correlata all’assistenza ospedaliera/sanitaria.

Ma nel linguaggio più comune con la dizione I.C.A. è inteso il restrittivo concetto di infezione ospedaliera, che però ormai abbiamo osservato che necessariamente per logica deve essere esteso a tutti i centri di degenza quali cliniche, centri dialisi, case di riposo e strutture residenziali per lungodegenti, ambulatori, day-surgery, domicili, e, oggi, anche ai:

 Centri di primo soccorso e accoglienza (CPSA);

Centri di accoglienza per richiedenti asilo (CARA);

Centri di accoglienza (CDA);

Centri di accoglienza straordinaria (CAS);

Centri di identificazione e espulsione (C.I.E) –

Infatti, in un mondo globalizzante e con la progressione impressionante di arrivi di cosiddetti migranti dall’Africa sub sahariana e dal nostro vicino oriente, i reparti italiani di infettivologia sono colmi di portatori di pericolose malattie epidemiche/pandemiche trasmissibili sia con le particelle di Flugge rilasciate con la tosse, sia con sternuti o, anche, con il semplice parlare; ma bisogna ricordare che le patologie infettive possono ammettere genesi nel morso o puntura d’insetti flebotomi come i ditteri (Nematocera: Culicomorpha; ), gli artropodi come le zecche (Ixodidae o “zecche dure” e Argasidae o “zecche molli”), e altri più comuni ditteri come i pappataci (Phlebotomus papatasi Scopoli)…

Tutte queste specie d’insetti, e altre ancora, sono serbatoi naturali di batteri e virus che possono allignare in comunità assistenziali, e che hanno capacità occasionale di trasmettersi all’uomo. Perciò possiamo capire che problemi d’igiene e prevenzione riguardano l’intera comunità italiana; ma anche quella mondiale è a rischio epidemie inizianti come I.C.A., se pure tali patologie malauguratamente non si trasformino in pandemie a causa di un surplus incontrollato dei migranti. Esempio triste e noto è l’infezione da virus ebola[7], che in molti casi avvenuti è comparsa in corsie ospedaliere colpendo personale sanitario e para sanitario, perciò di fatto comportandosi esattamente come una I.C.A. 

Ma le I.C.A. hanno anche un’altra importante valenza degna d’attenzione, quella accennata di poter creare patologie nel personale sanitario addetto a assistenza e terapia manifestandosi con un’infezione acuta che, in determinate situazioni deficitarie del Sistema Immunitario[8] o per gravità dell’infezione, potrebbe o cronicizzarsi, creando portatori sani, o condurre all’exitus il malato con ovvio interessamento anche della Medicina Legale e delle Assicurazioni, dell’Igiene e Profilassi, della Medicina Sociale e della Medicina del Lavoro.

Menzione deve esser fatta anche per il rischio I.C.A. che può manifestarsi in studenti e personale che svolge volontariato.

Ma sulle I.C.A anche altro deve essere osservato e studiato, cioè:

  1. 1/È possibile che le ICA siano da porre in relazione con le nuove tecniche sanitarie in uso abituale?

Certamente tali nuove metodologie hanno il loro senso d’essere nel mostrarsi capaci di portare a guarigione il malato dalla patologia primaria che lo condusse in ospedale, ma simultaneamente possono permettere l’insorgenza di un’infezione da microrganismi anche in sedi corporee normalmente sterili, ciò spesso a causa di resistenze sviluppate dai microrganismi infettanti”.

  1. 2/ Altra importante condizione da valutare è l’eventualità che in ambito ospedaliero siano presenti ceppi batterici antibiotico-resistenti.

Batteri che sono così divenuti per il continuo uso di prodotti asettici somministrati al malato, e anche profusi nell’ambiente con liquidi e aerosolici. Infatti, sia gli antibiotici smodatamente usati, sia gli agenti chimici ambientali, o anche sterilizzanti fisicamente come gli UV, hanno dimostrato di poter creare resistenza nei microrganismi che dovrebbero debellare, ciò oltre alle normali spontanee mutazioni geniche”.

  1. 3/ Pure l’allungamento della vita media fa divenire gli ospedali e gli istituti deputati solo all’assistenza, come ben è noto ai geriatri, luoghi di possibile insorgenza di I.C.A.

La motivazione di questo fenomeno è insita nel fatto che con il perdurare della vita, che ancora non significa mantenimento del migliore stato di salute, pure il sistema immunitario s’indebolisce per invecchiamento, così di fatto rendendo meno valida la capacità di resistenza alle infezioni”.

  1. 4/ Ma una quarta causa non meno importante è da stabilire nell’insorgenza dell’antibiotico-resistenza e dunque di I.C.A.

Il fenomeno è sovente quello dell’automedicazione che conduce molti soggetti adulti apprensivi a un uso smodato di farmaci, o la somministrazione ai figli, da parte di mamme ansiose, d’antibiotici già al primo colpo di tosse, o anche somministrati per l’innocente temperatura di 37°C invece di ricorrere al semplice antipiretico, sapendo però che lo stesso febbrifugo deve essere usato solo quando la temperatura si eleva e permane alta”.

Ma, considerazione opportuna, le responsabilità del comportamento descritto sono nella moltitudine dei casi d’origine commerciale, manifestandosi con plagio attraverso messaggi continui di finto benessere dettati dalla pubblicità. Così che le mamme non comprendono, o dimenticano che la febbre è parte integrante delle difese corporee, e vogliono debellarla già dal primo apparire.

Per questo inconsulto agire, tali mamme, con la pratica della medicazione autogestita verso i figli, o gli adulti particolarmente allarmisti per l’ingestione reiterata di antibiotici, sempre a largo spettro, non lasciano all’organismo il tempo di creare le proprie opportune difese immunitarie, di fatto costringendolo costantemente a usufruire dei farmaci che possono mediare sia la possibile malattia iatrogena, sia la resistenza, anche crociata, alla sostanza troppo spesso assunta e a quelle affini per azione. Ma anche non è da sorvolare la condizione di uso smodato di copertura antibiotica a largo spettro negli istituti addetti a cura e assistenza del malato.

Per quanto riferito le I.C.A., a mio avviso, sono dunque da valutare su più fronti:

– a- infezione ospedaliera/assistenziale da presenza;

– b- infezione ospedaliera/assistenziale per resistenza degli agenti infettivi alle terapie antibiotiche

E da quanto illustrato è ora ancor più chiaro il motivo per cui esiste la necessità di ampliare e correlare il concetto di infezioni ospedaliere con quello di infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (I.C.A.).

Cap § 3

 EPIDEMIOLOGIA[9] DELLE I.C.A.

 Nella genesi di infezioni ascrivibili ai rischi dell’assistenza sanitaria, le I.C.A. hanno un ruolo primario su 2 fronti:

           1/ per l’impatto clinico,

           2/ per il danno economico.

Nonostante esse siano con adeguata facilità ormai prevedibili, e tutto sommato riducibili nel numero dei casi che si manifestano attraverso presidi medici di sperimentata adeguatezza.

Inoltre, come già ampiamente ripetuto, le I.C.A. spesso trovano la loro etiologia in microrganismi con antibiotico resistenza capaci di creare processi settici quali le frequenti polmoniti che si stima ancora inducono mortalità compresa tra il 20/30% dei casi noti.

Tali livelli di mortalità sono ingiustificabili, specialmente alla luce di una possibile prevenzione che ridurrebbe la casistica di I.C.A. del 20/30% e più.

 Caratteristiche Principali delle I.C.A.

·         Comprendono un’estesa pluralità di complicanze infettive che hanno genesi in un’associazione scaturente da un noto avvenimento sanitario/assistenziale.
·         Hanno nosografia dell’infezione come genesi di continuità lesiva di malattia posta unicamente nel rapporto biunivoco temporale che si evince tra l’assistenza sanitaria ricevuta e l’infezione stessa.
·         Molte infezioni facilmente intuibili nella loro genesi insorgono con una certa regolarità dopo la dimissione dall’ospedale dove il malato ha subito ferite chirurgiche anche con impianti di corpi estranei (protesi), o, in neonatologia, a causa di mastiti materne, o per possibili infezioni neonatali del lattante, o anche per epatiti…
·         Le patologie infettive hanno sempre correlazione sia con l’esogeneticità dell’allogeno infettante, sia con l’insorgenza per alterazione della flora batterica saprofita endogena del degente.
·         Sono invece escluse dal quadro nosografico delle I.C.A. tutte le manifestazioni da infestazioni/colonizzazioni interessanti cute e mucose visibili in assenza di malattia conclamata, e senza risposta immunitaria congrua.

Sinossi 1

 Tipologia delle infezioni da I.C.A.

Circa l’80% di tutte le infezioni ospedaliere riguardano quattro sedi principali:

a-    Il tratto urinario-

b-   Le ferite chirurgiche-

c-    L’apparato respiratorio-

   d-  Le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie).

Sinossi 2

Le più frequenti tra esse sono quelle infezioni che interessano il tratto urinario, e che da sole rappresentano il 35-40% di tutte le sepsi ospedaliere. Tuttavia negli ultimi quindici anni si sta assistendo a un calo di questo tipo di infezioni (insieme a quelle da ferite chirurgiche) contrapposto a un numero crescente di casi interessanti le batteriemie diffuse e le polmoniti.

L’aumento delle infezioni sistemiche era ed è, presumibilmente, come molti studi chiariscono, la conseguenza di un graduale aumento dei fattori di rischio specifici, in particolare l’uso smodato di antibiotici e di cateterismi vascolari.

Per quanto riguarda i microrganismi coinvolti, per tipo variano nel tempo. Fino all’inizio degli anni ottanta le infezioni ospedaliere erano dovute principalmente a batteri gram-negativi [10](per esempio, E. coli Klebsiella pneumoniae). Poi, per effetto della pressione antibiotica e del maggiore utilizzo di presidi sanitari di materiale plastico, sono aumentate le infezioni sostenute da batteri gram-positivi (soprattutto Enterococchi e Stafilococcus epidermidis) e quelle da miceti[11] (soprattutto Candida), mentre sono diminuite quelle sostenute da gram-negativi.

Le manifestazioni da I.C.A più frequenti.

Le I.C.A. nell’80% della casistica riportata da più Autori si manifestano attraverso patologie che interessano:

ü  Infezioni topiche e generalizzate delle laparatomie chirurgiche

ü  Infezioni a carico dell’apparato respiratorio;

ü  Infezioni sistemiche batteriemieche e sepsi [SIRS—àSindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica]

Sinossi 3

figura 1

Figura 1

 

4.1

Fattori di rischio d’insorgenza I.C.A.

Le cause d’insorgenze di malattie da assistenza sanitaria sono molteplici, comunque sempre da correlare con esposizioni a procedure invasive o di contatto, sia diagnostiche, sia terapeutiche, ma anche d’importanza fondamentale sono le capacità immuno-difensive del ricoverato.

Ovviamente, con l’esposizione a terapie invasive il tasso di complicanze alle malattie infettive è sempre in aumento a causa di:

1-    Contatto e accesso di microrganismi in aree del corpo generalmente sterili-
2-    Propagazione dei microrganismi per le favorevoli condizioni che si determinano a causa d’inclusioni in esso di materiali siliconici, plastici, metallici, liquidi…
3-    Infestazione batterica da protesi- Infestazioni avvenute durante la lavorazione/produzione delle stesse, o anche a causa del maneggio da parte del personale di sala operatoria.

Sinossi 4

Da qui la necessità di ampliare il concetto di infezioni ospedaliere a quello di infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria.

 

Cap § 4

 

STRATEGIE E CONTENIMENTO DELLE I.C.A.

 

Possono le I.C.A. essere prevenute?

Per chiarire questo concetto è ora opportuno evidenziare, con la seguente sinossi, i dati statistici riguardanti le I.C.A. e i luoghi più di abituali manifestazioni relative alle percentuali di casi classificati.

Luogo e Incidenza di Infezioni

 

Dati Statistici 2002

 

Ospedale 5-10%

 

 
Lungo degenza/RSA 5%

 

 
Assistenza domiciliare 1%  
 

 

Non sono ancora noti dati sanitari certi sulla insorgenza delle I.C.A. nei vari centri d’accoglienza per migranti.

Sinossi 5

Non tutte le infezioni relazionate all’assistenza possono essere realmente prevenibili, ed è perciò opportuno sorvegliare il più attentamente possibile quelle che tra esse sono ritenute più facilmente attribuibili a problemi connessi con la qualità dell’assistenza.

In senso lato è possibile affermare che si possono ridurre di numero le sepsi associate a individuate metodologie, cioè usufruendo dell’uso più mirato di una maggiore identificazione delle procedure non necessarie o addirittura superflue, di fatto adottando presidi medico-chirurgici sempre più sicuri, e anche con l’elezione di misure d’assistenza al paziente che garantiscano maggior certezza di asetticità per le sue condizioni di degenza.

Le I.C.A. sono importanti per più ragioni:

 

1-    Hanno un costo sociale-

2-    Un costo economico per la struttura che ospita il paziente-

3-    Un costo sanitario che riguarda la salute del paziente.

 

Sinossi 6

 

Ecco che al di là dell’indisponibilità della vita, come affermato nell’introduzione di questo lavoro, torna prepotentemente a essere avvalorata la necessità di pratiche assistenziali sicure e capaci di prevenire, o controllare la trasmissione di infezioni sia in ospedale, sia in tutte le strutture sanitarie non ospedaliere.

E ecco la non meno importante necessità di pianificare e attuare programmi di controllo a diversi livelli (nazionale, regionale, locale) per garantire la messa in opera di quelle terapie che si sono dimostrate efficaci nel ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive.

Ovviamente nel capitolo di studio delle I.C.A i soggetti maggiormente a rischio di contrarle sono innanzitutto i degenti e, con minore frequenza, il personale ospedaliero, gli assistenti volontari, gli studenti e tirocinanti.

E ancora è da osservare che esistono anche condizioni di rischio che ampliano la percepibilità verso tali infezioni.

Tra tali fattori di rischio meritano menzione particolare le seguenti condizioni per incidenza e per notorietà:

  1. L’età- Sia neonatale, sia anziana, rispettivamente per immaturità e decadenza del sistema immunitario.

 

  1. Le gravi patologie e affezioni coesistenti che necessitano di terapie immunosoppressive. Per esempio- i cancri a cellule solide o sparse, le cardiomiopatie, il diabete mellito, le insufficienze renali, le immunodeficienze congenite e da innesto, le anemie…
  1. La malnutrizione.
  1. I traumi e le ustioni.
  1. Le alterazioni dello stato di coscienza.
  1. I trapianti d’organo.

Sinossi 7

 

Per conseguenza si può affermare che le I.C.A. sono contenibili migliorando a più livelli le misure d’intervento sanitario, rammentando che la migliore terapia è quella preventiva, in questo caso quella non necessariamente sanitaria in prima battuta, ma di miglioramento delle condizioni igienico sociali anche attraverso la lotta a insetti e prodotti che ne aumentano le resistenze.

 

4.1

Fattori di rischio d’insorgenza I.C.A.

Le cause d’insorgenze di malattie da assistenza sanitaria sono molteplici, comunque sempre da correlare con esposizioni a procedure invasive o di contatto, sia diagnostiche, sia terapeutiche, ma anche d’importanza fondamentale sono le capacità immuno-difensive del ricoverato.

Ovviamente, con l’esposizione a terapie invasive il tasso di complicanze alle malattie infettive è sempre in aumento a causa di:

Contatto e accesso di microrganismi in aree del corpo generalmente sterili
Propagazione dei microrganismi per le favorevoli condizioni che si determinano a causa d’inclusioni in esso di materiali siliconici, plastici, metallici, liquidi…
Infestazione batterica di protesi avvenuta durante la lavorazione/produzione delle stesse, o anche a causa del maneggio da parte del personale di sala operatoria.

Sinossi 8

 

Da qui la necessità di ampliare il concetto di infezioni ospedaliere a quello di infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (I.C.A.).

4.2

I microrganismi più comunemente responsabili di I.C.A.

 

In generale si può affermare che qualsiasi microrganismo in condizioni favorenti la sua reduplicazione può essere fattore scatenante le I.C.A, ma tra questi ve ne sono gruppi ben noti e maggiormente diffusi.

In genere i microrganismi sono distinti in due grandi gruppi batterici:

  • I gram-negativi,
  • I gram-positivi.[12]

In un recente passato la gran parte delle infezioni microbiche ospedaliere era addebitabile e sostenuta da batteri gram-negativi, ma in questi ultimi anni si sta assistendo a una quasi “rivalsa” delle specie gram-positive con sepsi da stafilococco aureus e enterococchi, ma anche da micosi!

Importante sottolineare, ma trascende questo testo, che esiste una differenza importante nei ceppi gram + e -, la capacità di comportarsi da aerobi o anaerobi-

Il problema delle I.C.A, dunque, per quanto affermato è già facilmente comprensibile, ha diffusione globale, e in certi Centri è molto importante come causa di mortalità per la resistenza dei batteri a farmaci specifici che si manifesta anche come resistenza crociata agli antibiotici.

 La resistenza agli antibiotici[13]

 

Inoltre, a partire dal 1988 sono state segnalate negli Stati Uniti numerose epidemie di tubercolosi multi resistente in ospedale fra pazienti sieropositivi. Negli anni Novanta segnalazioni simili sono state riportate anche in Europa (Italia, Gran Bretagna, Francia, Spagna), tutte accomunate da una letalità elevatissima (72-90%), da un intervallo breve tra esposizione e sviluppo della malattia e tra diagnosi e decesso. La tubercolosi multi resistente rappresenta un rischio consistente per gli operatori sanitari.

Cap § 5

FIGURA E FUNZIONE DEL COORDINATORE INFERMIERISTICO NELLA SANITÀ MODERNA

Nella sanità attuale del nostro Paese, tra i vari ruoli del personale a essa appartenente è presente una figura di non poca importanza, il coordinatore infermieristico che è trait-d’union tra le occorrenze economiche e sanitarie dell’azienda ospedaliera, e le esigenze/necessità dei soggetti in essa degenti-

Ma è bene fin da subito chiarire che i coordinatori infermieristici operano in stretto concorso con gli operatori sanitari, e che spesso ambedue i soggetti sono nella necessità di affrontare improvvise questioni non sempre di semplice appianamento.

Non a caso ho prima utilizzato il lemma “esigenze”, perché nell’ente ospedaliero devono convivere più realtà di supporto a esso; realtà che sono “d’arredo” indispensabile all’aspetto sanitario che resta però sempre primario; infatti, nella struttura ospedaliera e nelle cliniche universitarie, o private e altre strutture diverse, sono strettamente compresenti occorrenze specifiche da non ritenersi secondarie, ma comprimarie.

Si tratta delle necessità: “Logistiche, di casermaggio, ingegneristiche, architetturali e d’altri non meno importanti servizi quali la possibile presenza di eliporto, di autisti, cuochi, e elettricisti, giardinieri…” che devono essere assonanti con il settore economico, e coordinati con le attività più propriamente sanitarie!

Se vogliamo fare un paragone di facile comprensione possiamo definire i medici gli ufficiali in comando, mentre i coordinatori sanitari sono gli aiutanti di campo che hanno il compito di tenere e controllare i contatti tra il Comando e la Truppa, e, ovviamente, tutto ciò ha creato nelle Aziende Ospedaliere la necessità di rivisitare e riprogrammare le strategie per la conquista di nuovi migliori multipli traguardi e target organizzativi.

Tra i cambiamenti favorevoli che si vanno perseguendo, prima e indiscutibile urgenza si propose la necessità di perfezionamento formativo dei professionisti di sanità con insegnamenti specialistici tenuti attraverso cadenzati corsi ECM (Educazione Continua in Medicina); corsi che hanno come live-motive l’approfondimento delle naturali prestazioni e capacità d’ognuno così da migliorare gli standard qualitativi sanitari, medici e infermieristici, proprio con l’esaltazione delle doti naturali di chi intraprende la carriera sanitaria.

Nella multi fattorialità d’eventi che accadono in ogni comunità, dove, per citare la semi tragica Prima Legge di Murphy[14], cioè ogni cosa che potrebbe andar male lo farà, il coordinatore infermieristico, sempre ampiamente esposto, nelle proprie opzioni di programmazione delle mansioni direttive dovrà ben aver contezza dei propri limiti, dei propri doveri e con abnegazione porre in campo tutte le sue qualità e le risorse umane di cui può disporre nel nucleo di sua pertinenza.

Ma anche la migliore dedizione e capacità possono esser travolte dagli eventi, poiché i soggetti agenti son sempre individui con personalità proprie che hanno risposte diversificate al “comando”, poiché soggiogate da pulsioni istinto-affettive secondo le ormai ben note relazioni freudiane, risposte che si creano, plasmano e “vivono” nei gruppi manifestandosi in transfert e controtransfert…, così che il gruppo è dinamico e sempre mutevole nel tempo. Ecco allora che il coordinatore infermieristico, comprese le difficoltà della équipe su cui ha responsabilità, oltre che saper comandare deve saper comprendere e commisurare le sue capacità al personale umano che gli è sottoposto, e ciò, evidentemente, è finalizzato al conseguimento degli obiettivi aziendali. È dunque indispensabile che il coordinatore infermieristico abbia la caratteristica, nel suo campo d’azione, d’essere leader amato e seguito, ma soprattutto capace di creare un’armonia nel gruppo attraverso il potenziamento e gratificazione delle personalità dei soggetti in causa attraverso la loro valorizzazione.

Dall’asserzione appena riferita si evince che l’ottimizzazione psicologica dell’ambiente di lavoro è importante riferimento per l’ottenimento di un avanzamento professionale in cui ogni prestatore d’opera ha la possibilità di essere in sintonia con l’azienda, e di assentirne e condividerne gli obiettivi che divengono comunitari, chiaramente per ognuno secondo proprie competenze. In tal guisa si realizzerà un rapporto di tipo “grande famiglia!” più che di dipendenza solo amministrativa per il soddisfacimento di esigenze primarie d’ognuno che Carducci seppe definire con la bellissima sua espressione…né io son peraltro un manzoniano che tiri quattro paghe per il lesso!

Per quanto sinora riferito riluce l’importanza della gestione infermieristica, e come e quanto essa condizioni e plasmi le abituali funzioni di reparti e divisioni in relazione con il loro compito primario deputato alla salvaguardia della salute del degente.

Il compito del coordinatore infermieristico, è ormai chiaro, si espleta dunque in più settori logistici, avendo precipuamente egli l’incarico della coordinazione del personale subalterno e di supporto, così che nel suo normale ruolo deve razionalizzare selezioni che programmino l’organizzazione dei gregari.

Comunque, anche per il coordinatore infermieristico esistono protocolli che ne semplificano il lavoro, protocolli dettati dal management aziendale, e che ne fissano le ordinarie operazioni fattibili prevedendo costi-benefici delle azioni; ma in ogni caso la responsabilità ultima della stessa azione è legalmente dell’agente.

Nel ripete e precisare i compiti del coordinatore infermieristico possiamo evidenziare che possieda:

Capacità manageriali per il suo ruolo Autosufficienza gestionale
Flessibilità alle mutabili condizioni operative Attitudine all’organizzazione e selezione dei compiti
Personalità spiccata Competenza nella gestione dei rapporti interumani (non solo aziendali ma anche con degenti e loro famiglie)

Sinossi 9

Questi apparentemente semplici sei concetti, in riepilogo n. 9 riportati, sono però spesso inficiati e adombrati da problematiche non addebitabili né al coordinatore infermieristico, né alle direttive aziendali, ma addebitabili a inadeguatezza degli aspetti legali sottesi ai nosocomi, e, spesso, troppo spesso, all’imperante burocrazia. Burocrazia o Leggi che possono pasticciare gli aspetti gestionali, e disamorare l’afflato che con tanto sforzo si tenta di creare nei vari team.

È dunque importante che anche il legislatore comprenda che non è il generale “economia” il comandante in campo, ma la sana e discreta logica che persegue gli obiettivi che abbiamo descritto_

Cap §6

 

Riferimenti normativi-

 

Nella Gestione di un nosocomio o genericamente in un centro assistenziale tra le prime incombenze legali deve essere soddisfatta:

  • “La riduzione del rischio di infezioni correlate all’assistenza
  • La problematica e gestione del rischio infettivo a carico del personale”.

Purtroppo il rischio per pazienti e operatori di contrarre un’infezione nel corso di un episodio assistenziale occupa un ruolo particolare in ragione della prevalenza del rischio stesso, della complessità delle discriminanti e del trend epidemiologico in aumento del fenomeno.

foto 2

Nel disegno i 5 step fondamentali con cui approcciarsi al malato.

 

Le principali caratteristiche del rischio infettivo sono sintetizzabili in:

 

Principali caratteristiche del rischio infettivo:

 

Frequenza elevata

· Ospedale

· Strutture residenziali

· Assistenza domiciliare

· 5-8/100 pazienti ricoverati

· 8-12/100 studiati in un giorno

· 1/100 pazienti assistiti

 

Trend epidemiologico in aumento

 

· Rischio di contrarre un’infezione per giornata di degenza in ospedale in aumento

 

· Aumento della frequenza di infezione gravi

 

· Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti

 

 

 

 

· Aumento degli spostamenti dei pazienti nella rete dei servizi

 

 

 

· Da 7,2/1000 giornate di degenza nel 1975 a 9,8 nel 1995 negli Stati Uniti

 

 

· Sepsi: 5% di tutte le infezioni nel 1975; 14% nel 1990-96 negli Stati Uniti

 

· In un recente studio europeo, il 53% dei medici intensivisti intervistati ha dichiarato di aver trattato nell’ultimo mese almeno un paziente con un’infezione totalmente o quasi totalmente resistente agli antibiotici

 

· La frequenza di microrganismi antibioticoresistenti nelle strutture residenziali è in costante aumento, come anche la probabilità che un residente trasferito in ospedale sia colonizzato o infetto con microrganismi farmacoresistenti.

 

Frazione prevenibile elevata

 

Oltre 1/3 delle infezioni sono prevenibili e tale quota è maggiore in contesti ove non vengono rispettati gli standard assistenziali di base o per specifici siti di infezione

Sinossi 10

 

Dunque, le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono assai frequenti, sia nei pazienti ricoverati in ospedale, sia quando assistiti in strutture residenziali territoriali, sia se tenuti in assistenza domiciliare.

 

La tendenza epidemiologica delle ICA analizzate è ascrivibile a parecchi elementi:

1 – aumento costante dei casi di pazienti immuno depressi o per qualunque causa fragili;

2 – aumento delle sepsi addebitabili a microrganismi resistenti agli antibiotici;

3 – marcata complessità assistenziale;

4 – effetti dell’azione antibiotica e della propagazione di batteri in ambiente assistenziale;

5 – frequente spostamento dei pazienti per sottoporli a esami diagnostici in padiglioni diversi.

 

Sinossi 11

 

Ma nonostante le migliori intenzioni e cure possibili, non sempre e non tutte le ICA sono prevenibili a causa del fatto che in certi casi il contagio è solo temporalmente annesso all’evento assistenziale, senza essere attribuibile ad alcun fattore modificabile, infatti, i batteri infettanti possono essere parte integrante della flora endogena saprofita del paziente per cui la genesi dell’infezione è da ravvedersi nelle peculiari situazioni cliniche dell’ospite.

Ma più recenti ricerche hanno dimostrato che la quantità di casi che è possibile prevenire è molto superiore a quanto ritenuto possibile, e molti medici ammettono di potere e dovere operare con la “zero tolerance”, cioè la possibilità di valutare ciascuna infezione come se fosse una circostanza avversa non più accettabile, e di porre in atto contromisure per la prevenzione di tutte le infezioni possibili.

Dunque, possiamo osservare che le cause scatenanti le infezioni da I.C.A. sono molteplici.

Sono cause modificabili d’insorgenza di I.C.A:
 
1)    Consuetudini assistenziali non correlate con quelle documentate come adeguate nel limitare il pericolo di infezioni, in particolare nella realizzazione delle cautele più evidenti – pulizia delle mani,
– utilizzo di misure di barriera, guanti in lattice mono uso- mascherine opportune- tute e calzari- anche visiere quando opportuno,
– pulizia e decontaminazione dell’ambiente,
– attenzioni appropriate per la non disseminazione delle sepsi infettive,
– sorveglianza congrua dei degenti con presidi invasivi, quali sondini gastrici, sondini nasali, sonde rettali o vescicali, dializzati…
– decontaminazione e antisepsi degli strumentari e attrezzature mediche riutilizzabili,
– considerazione del possibile uso smodato o non appropriato di antibiotici;
 
2) Insufficienze di presidi medico-chirurgici;
 
3)  Stati di carenze di risorse umane per insufficiente rapporto tra pazienti e personale
 
 4)  Guasti a carico della struttura nosocomiale o degli impianti di questi, casi non rari sono patologie trasmesse attraverso l’acqua o l’aria dei condizionatori, quali, assai comuni, i contagi da Legionella SPP. [15] o da Aspergillus SPP[16].

Sinossi 12

 

Il management del rischio infettivo

foto 3

Metodo di sterilizzazione delle mani

Affinché possa essere ridotto il pericolo infettivo è essenziale un’operazione combinata con la cooperazione di tutti nella messa in opera di sistemi e dispositivi cautelativi. La salvaguardia dalle infezioni connesse all’assistenza deve dunque essere considerata un target e un obbligo a qualsiasi livello da ogni addetto alla sanità, estensivamente di:

  1. Chi ha responsabilità nella gestione dell’azienda-
  2. Chi opera nei servizi.
  3. Chi è espressamente interessato nell’assistenza dei pazienti, cioè i suoi familiari e chiunque sia prestatore di mano d’opera (caregiver).

Obiettivo generale di un programma di controllo del rischio infettivo è assicurare che vengano adottate a tutti i livelli e da tutti gli operatori le pratiche assistenziali dimostrate efficaci a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi durante l’assistenza e che vengano decisamente abbandonate le pratiche dimostrate come non sicure.

Il controllo delle ICA richiede un approccio ampio e coerente sia a livello della singola struttura sanitaria, sia di tutto il sistema sanitario che enfatizzi gli elementi riportati nella sinossi.

 

Elementi centrali di un programma di controllo del rischio infettivo

· Una cultura dell’organizzazione, leadership e responsabilità che considerino le ICA come un aspetto cruciale per la sicurezza del paziente, un indicatore della qualità dell’assistenza e una priorità di intervento

· Rispetto di alcuni requisiti di base, individuati dai programmi di autorizzazione ed accreditamento
· Politiche e procedure chiare, condivise e basate su evidenze scientifiche per ridurre il rischio di infezione, attivamente promosse e accompagnate da programmi di audit che valutino l’adesione.
· Sistemi di sorveglianza e di monitoraggio del fenomeno di livello elevato per: · mantenere alto il livello di attenzione; · definire dimensioni e caratteristiche del problema; · indirizzare gli interventi; · monitorare i progressi mediante l’utilizzo di indicatori specifici; · individuare tempestivamente eventi sentinella ed epidemie.
· L’impegno degli operatori sanitari nel rispettare standard assistenziali di qualità elevata: la prevenzione delle ICA dipende, infatti, dall’adozione della migliore buona pratica nell’assistenza prestata a ciascun singolo paziente.
· Supporto operativo e strategico da parte di figure, sia mediche che infermieristiche, addette specificamente al programma di intervento e opportunamente formate.
· Formazione specifica sul controllo delle infezioni per tutti gli operatori, prima del conseguimento del titolo professionale, all’assunzione e durante tutta l’attività lavorativa.
· L’integrazione positiva di molteplici sistemi gestionali (risorse umane, gestione dei letti, formazione, informazione, IT, gestione degli appalti, ufficio tecnico, politica di uso degli antibiotici, allocazione delle risorse, gestione del rischio, governo clinico, ecc.).

Sinossi 13

 

Le cause favorenti il rischio infettivo.

Tra le cause facilitanti l’attuazione di prospetti di coordinazione del pericolo di contagio si considerano:

  1. Normative italiane specifiche, se pur obsolete sono:

 

Circolare Ministeriale 52/1985 “Lotta alle infezioni ospedaliere”. Questa consiglia l’avvio di un progetto di accertamento delle infezioni che si creano in ogni nosocomio, raccomandando alle Regioni la necessità di coordinare le attività di contenimento e di rafforzarne i programmi di formazione professionale.

 

Circolare Ministeriale 8/1988 “Lotta alle infezioni ospedaliere: la sorveglianza“, qui sono definiti criteri unificati per l’accertamento dei diversi siti capaci di creare infezione ospedaliera, e i metodi da adottare per la loro sorveglianza;

 

D.M. 13 settembre 1988 “Determinazione degli standard del personale ospedaliero”, fa suo e propone la messa in opera di un Comitato di Controllo delle infezioni ospedaliere, ciò al fine di verificare il livello professionale dell’assistenza sanitaria ordinaria nei reparti di degenza, con il proposito di promuovere la massima competenza nell’esecuzione degli atti tecnici essenziali;

 

  1. M. 24 luglio 1995 “Contenuti e modalità degli indicatori di efficienza nel Servizio Sanitario Nazionale. G.U. n. 263, 10 novembre 1995“, introduce il concetto di rilevazione del numero di casi di infezioni ospedaliere per ogni 1000 dimissioni. Questa indicazione è posta tra gli indicatori tramite cui è valutata l’efficienza e la qualità delle cure erogate;

  1. Introduzione di competenze e elenchi specifici concernenti il riscontro delle I.C.A. nei progetti regionali di approvazione e accreditamento delle installazioni sanitarie e socio-sanitarie.

  1. Possibilità d’impiego di moltissime fonti autorevoli sia internazionali, sia nazionali dedicate all’applicazione di consigli comportamentali e raccomandazioni su quali metodi adottare per il controllo delle I.C.A. Recentemente in un Progetto Coordinato dall’ASSR della Regione Emilia-Romagna e finanziato dal CCM – Ministero della Salute a cui parteciparono tutte le regioni italiane, fu redatto un documento che compendia disposizioni basate su evidenze scientifiche innovative, e pertanto fortemente raccomandate. Evidenze scientifiche che dovrebbero essere considerate quali standard assistenziali in tutti i contesti di cura;

  1. Proposta di un Curriculum formativo per le figure addette al controllo delle infezioni, la stessa approvata da esperti di molti paesi europei nell’ambito di un progetto comunitario.

  1. Nei Paesi europei, dopo il 1988, fu approvata una più recente raccomandazione del Consiglio Europeo (Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections, 2947th Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs, Council meeting, Luxembourg, 9 June 2009), e anche l’European Center for Disease Control (ECDC) si impegnò, in materia di I.C.A. e d’antibiotico-resistenza, con un proprio durevole protocollo.
  2. Furono in seguito promulgate reti collaborative italo-europee di sorveglianza sulle manifestazioni da I.C.A, ciò mediante l’uso protocolli di sorveglianza standardizzati.

Gli elementi ostacolanti

 

Tra i principali elementi che ostacolano la concreta competenza dei servizi sanitari di accertare la possibilità di contagio devono essere valutati:

  • Modesta attenzione verso le complicanze da I.C.A, attribuendone le cause solo a operatori poco attenti, per cui queste infezioni sono scarsamente considerate come pericolo grave per la salute e protezione dei pazienti e del personale addetto;

  • Valutare la profilassi delle infezioni come addebitabile a scadente capacità del personale d’assistenza quasi fosse sua colpevolezza esclusiva, mentre invece è fondamentale che sia coinvolta, nella risoluzione del problema, la dirigenza sanitaria affinché crei certi programmi di controllo;

  • Manchevolezze negli accorgimenti fruibili per il controllo delle infezioni, fatto forse più grave è la carenza di personale adeguatamente competente nel controllo e evoluzione delle I.C.A. Nel 2007, con una grande variabilità di casistica tra Regioni, una ricerca nazionale evidenziò che il 62% dei presidi ospedalieri pubblici disponeva almeno di una figura infermieristica con formazione specifica in tema di I.C.A, e che il 53% dei nosocomi dichiarava la presenza di un medico con formazione adeguata;

  • Modica divulgazione dei corsi formativi sul controllo delle I.C.A nella formazione del personale prima dell’assunzione in servizio. La già citata analisi nazionale del 2007 rimarcò come solo nel 35% delle Aziende Sanitarie esistesse un corso di preparazione specifica per il personale appena assunto;

  • Manchevole coordinamento tra i metodi di gestione del rischio infettivo e quelli di controllo del rischio clinico in generale. Negli ospedali di Aziende Sanitarie in cui agiscono gruppi per la gestione del rischio clinico, solo nel 47% dei casi tali gruppi intervengono in maniera coordinata con i protocolli di controllo delle ICA;

  • Insufficiente divulgazione delle informazioni atte a controllare l’efficacia dei programmi già standardizzati. Sul territorio nazionale più di un terzo delle strutture ospedaliere ha notificato di non utilizzare nemmeno i dati di laboratorio, cioè la fonte informativa di base, a scopo di sorveglianza;

  • La scarsa o inefficace conoscenza del problema del rischio infettivo nelle strutture territoriali e nell’assistenza domiciliare. Ancora nel 2007 solo il 13% delle Aziende sanitarie dichiarò dibattere il problema I.C.A. anche nelle strutture residenziali di lungodegenza.

L’assistenza e sorveglianza

  • L’assistenza è uno dei più validi elementi che qualificano la lotta alle infezioni in generale, e dunque anche delle Infezioni Correlate all’A È pertanto indispensabile la messa a punto di nuovi complessi esplicativi riformatori, come già avvenuto in alcune regioni, e che costituiscano il supporto di dati empirici per poter finalizzare gli interventi.
  • Importante è potere usufruire di un sistema di intervento rapido nel caso di:

Legionellosi ospedaliera-
 
TBC in pazienti non diagnosticati all’atto del ricovero e quindi non isolati
 
Infezioni sopportate da “nuovi” microrganismi con capacità di antibiotico-resistenza-
 
Il verificarsi in ospedale o in strutture residenziali di eventi epidemici.

Sinossi 14

Il tempestivo riconoscimento dell’insorgenza di tali patologie, e l’analisi epidemiologica per accertarne le cause sono essenziali per prevenire ulteriori casi, e i sistemi di controllo deputati devono prevedere l’accertamento che non si crei anche antibiotico-resistenza. Fondamentale, per monitorare il trend dell’antibiotico-resistenza, è programmare gli interventi correttivi. L’angosciante e crescente aumento delle sepsi con antibiotico-resistenza condusse l’Organizzazione Mondiale della Sanità- OMS– a promuovere il programma “Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow” quale sfida per la sicurezza dei pazienti.

In Europa molti Paesi hanno creato protocolli di sorveglianza attivi e continuativi nelle aree più a rischio, cioè nei dipartimenti chirurgici e nelle unità di terapia intensiva; e molti di tali Paesi comunicano annualmente i dati acquisiti all’European Center for Disease Control, che a sua volta ogni anno divulga gli effetti di tale sorveglianza sul proprio sito internet.

Disponibilità nella praxis di comportamenti assistenziali capaci nel ridurre il rischio infettivo.

 

Provvedimenti precipui

 

L’Institute for Healthcare Improvement –IHI- sviluppò il concetto di “bundle[17]”, cioè un pacchetto assistenziale che introduce un gruppo limitato di interventi, 3-5 al massimo, con prove di livello I° del CDC/HICPAC. Particolare fondamentale del bundle è di essere un insieme indivisibile di protocolli che consentono una facile valutazione e accertamento dell’esecuzione dell’iter predisposto per le I.C.A, iter che risponde alla legge del “tutto o nulla”, in altre parole la valutazione ha senso solo se sono stati completati tutti gli step atti a individuare il superamento del bundle.

La non immediata semplicità nell’uso del pacchetto assistenziale implica la formazione di un gruppo dedicato al progetto che può contare su medici, infermieri, farmacisti… Il gruppo creerà una scheda per la raccolta dei dati utile alla creazione di un protocollo attendibile per l’inserimento e la terapia dei pazienti.

L’applicazione dei bundle ha trovato il fondamentale campo d’azione nella prevenzione delle infezioni correlate alla pratica assistenziale (ICPA) e nelle infezioni correlate all’assistenza ICA.

Con i “100.000 Lives Campaign del dicembre del 2004 e promossa dall’IHI si annunciavano tre bundle associati all’interno di 6 punti di protocollo:

v  “Ventilator Bundle”,

 

v  “Central Line Bundle”

 

v  “Surgical Site Infection Bundle”,

 

rispettivamente idonei per:

 

1 – profilassi della polmonite associata alla ventilazione assistita forzata,

 

2 – prevenzione della batteriemia da catetere venoso centrale,

 

3 – protezione delle infezioni innestantesi su ferite chirurgiche.

 

Sinossi 14

In seguito, oltre la profilassi di:

 

Polmonite associata alla ventilazione meccanica assistita (VAP),

 

Batteriemia (BSI) da utilizzo di catetere venoso centrale (CVC),

 

Infezioni del sito chirurgico (SSI),

Sinossi 15

nella lotta per limitare in maniera accettabile il problema I.C.A. furono consigliati altri bundle da utilizzare nelle:

· Infezione urinarie da catetere vescicale (CAUTI)

 

· Infezioni da Clostridium

 

· Infezioni e terapia della sepsi.

 

Sinossi 16

Bundle per la salvaguardia dell’infezione da polmonite collegata alla ventilazione assistita –VAP-

La VAP è la più rilevante complicazione settica nei degenti assistiti nelle Unità di Terapia IntensivaUTI– costituendo essa circa il 25 % di tutte le infezioni.

La VAP è associata al tasso più alto di mortalità, dal 32% al 46 % nei pazienti ricoverati in UTI e sottoposti a ventilazione assistita.

Negli USA i costi sostenuti per l’accudimento di ogni degente sono stimati in circa $ 40000.

Inoltre la VAP accresce il tempo di utilizzazione della ventilazione assistita forzata.

Le componenti essenziali del Ventilator Bundle sono:

  • Sollevamento della testata del letto di almeno 30° sul piano orizzontale;
  • Analisi giornaliera del vantaggio di sospendere la sedazione farmacologica, o della sua riduzione.

Infatti, allorché la sedazione è stata insufficiente, o omessa, si potrebbero creare effetti nocivi connessi all’aumentata attività del Sistema Nervoso Simpatico, e l’intervento con una improvvisa sedazione può poi favorire lo sviluppo di VAP.

Dunque deve essere valutata costantemente:

· La possibilità di estubazione del paziente;

 

· La profilassi contro l’ulcera peptica;

 

· La profilassi contro la trombosi venosa profonda.

 

Uno studio eseguito negli USA, nel gennaio 2005, ha mostrato la riduzione del tasso di VAP del 67 % nell’arco di un anno, passando da un tasso di 15,7 infezioni ogni 1000 giorni di ventilazione prima dell’utilizzo del bundle, a un tasso di 5,3 infezioni ogni 1000 giorni di ventilazione nel successivo dicembre del 2005.

L’utilizzo del bundle dunque riduce significativamente sia la durata della ventilazione meccanica assistita, sia la durata del ricovero in UTI.

In altro studio, ma inglese e sempre del 2005, dopo un anno dalla applicazione del bundle la durata media del ricovero si ridusse da 13 a 8 dì!

Cap § 7

 

Stato dei programmi di assistenza e controllo in Italia e ESTERO

 Già nel 1985 fu emanata in Italia la Circolare Ministeriale n.52 che raccomandò l‘istituzione di programmi regionali che contemplassero l’insediamento di un Comitato di controllo composto da medici e infermieri, e l‘istituzione di una figura infermieristica addetta al controllo delle infezioni ospedaliere (I.C.I.)

[Attività per la sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere a livello delle infezioni ospedaliere a livello aziendale:

  • CIO – Normativa Italiana: Circolare Ministeriale 52/1985 “Lotta contro le infezioni ospedaliere, e Circolare Ministeriale 8/1988 “Lotta contro le infezioni ospedaliere; M. 13/9/1988 “Determinazione degli standards del personale ospedaliero”. Fu ritenuto illegittimo – Sentenza Corte Costituzionale Sentenza 338/1989.
  • Circolare Ministeriale 52/1985 1° – “Lotta contro le infezioni ospedaliere”. “È necessario che in ogni presidio ospedaliero, o in aggregati Ospedali di piccole dimensioni, sia istituita una commissione tecnica responsabile della lotta contro le Infezioni.”.
  • Circolare Ministeriale 52/1985 2° – Nuova figura professionale: Infermiera addetta al controllo delle infezioni ospedaliere I.C.I. – Funzioni dell’I.C.I. – Educazione-insegnamento nei confronti del personale di assistenza • Collegamento tra il CIO e le aree ospedaliere.
  • Circolare Ministeriale 8/1988 1° – “Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza”. – Recepisce i modelli: – statunitense – sorveglianza delle IO; – britannico – impiego dell’infermiere epidemiologo Suggerisce valutazioni per una scelta corretta ed e efficace del modello da applicare.
  • Circolare Ministeriale 8/1988 (2) “… impiego di un infermiere o caposala ogni 250-400 posti letto” – “…impiego di un medico specializzato in igiene ospedaliera fino a 1.000 letti. ”.
  • CIO (Comitato Istituzionale) Ospedaliero obbligatorio? Le Circolari Ministeriali 52/1985 e 8/1988 sono prive di effetti sanzionatori diretti. Solo con il M. 13/9/88 “Determinazione degli standard del personale ospedaliero.”, la lotta contro le IO acquisisce una rilevanza sancita dalla normativa di legge.
  • M. 13/9/88 D.M. 13/9/88 “Determinazione degli Determinazione degli standard del personale ospedaliero.” Art. 2 c. 2: “… innovazioni da promuovere riguardano: … b) l’istituzione del Comitato Ospedaliero Istituzione del comitato ospedaliero per le infezioni nosocomiali; …” Successivamente illegittimo con Decisione del 13/6/1989 della Corte Decisione Sentenza n. 338/1989. G.U. 21/06/1989 (
  • Regione del Veneto 23 Aziende (21 ULSS e 2 Aziende Ospedaliere): 50 Presidi Ospedalieri – 52 Terapie Intensive – 82 Terapie Semi 16182 posti letto – 16182 posti letto – 411 pl di Terapia Intensiva – 490 pl di Terapia Semi Intensiva.
  • L’indagine – Metodologia Invio a tutte le 23 Aziende Sanitarie di un questionario relativo a: • Dati di struttura Programmazione aziendaleAttività del CIO • Formazione.
  • Regione del Veneto – Documento di programmazione aziendale per la sorveglianza, controllo e prevenzione delle IO: – 10 Aziende (43,5%) – Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO): 21 CIO istituiti – 22 Aziende su 23 (95,6%)*  1 CIO Interaziendale
  • Distribuzione dell ’istituzione dei CIO
1989—2

1990—1

1991—0

1992—0

1993—0

1994—3

1995—0

1996—3

1997—2

1998—4

 

1999—2

2000—0

2001—0

2002—1

  • Comitati Infezioni Ospedaliere – Piani annuali di attività in 13 CIO (62%) – Ultimo piano annuale: 2005 n. 6 46% – 2004 n. 5 38% – 2001 n. 1 8% – 2000 n. 1 8%
  • Comitati Infezioni Ospedaliere Ultimo incontro: Ultimo incontro: 2005 n. 14 67% – 2004 n. 2 10% -2003 n. 1 5% – 2002 n. 1 5% – 2001 n. 3 14% – Ultimo biennio: 17 CIO attivi (74 incontri) – 2,2 incontri/anno (1-4,5) (Dati aggiornati al 15 settembre 2005)
  • Comitati Infezioni Ospedaliere – Gruppo operativo in 20 CIO (95,2%) 18 Gruppi operativi attivi (90%) – Ultimo anno: 180 incontri – 10 incontri/anno (range 1 -50) – Consulente esterno in 3 Aziende (14%) – Collaborazioni extra -ospedale in 2 Aziende (9%) Case di riposo – Dati aggiornati al 15 settembre 2005
  • Comitati Infezioni Ospedaliere – Personale medico dedicato: 14 Aziende (63,6%) – n. 27 medici, n. 1 (3,7%) a tempo pieno. 1 medico ogni 512 posti letto (122 1 –1095) – In ogni Azienda almeno 1 medico ogni 1000 pl. – UO di appartenenza – Direzione Ospedaliera n. 19 70% – Malattie Infettive n. 4 15% – Microbiologia n. 3 11% Laboratorio n. 1 4% Nota: indipendentemente dall’istituzione del CIO
  • Comitati Infezioni Ospedaliere – Personale infermieristico dedicato: 15 Aziende (68,2%) n. 23 infermieri, n. 8 (36,4%) a tempo pieno. – 1 infermiere ogni 539 posti letto (160 -1095)* – Solo in 4 Aziende (18%) – 1 infermiere per 400 pl . – UO di appartenenza: Direzione Ospedaliera Direzione Ospedaliera n. 19 83% – Malattie Infettive n. 3 13% Servizio Previdenziale Protezione n. 1 4% – *: delle 15 con personale dedicato – Nota indipendentemente dall’istituzione del CIO
  • Comitati Infezioni Ospedaliere Il Farmacista è presente in tutti i CIO. All’interno della Commissione Terapeutica è presente una Commissione per la politica antibiotica in 12 Aziende (54%) – 9 Commissioni attive (75%) – Ultimo biennio: 42 incontri, 2,3 incontri/anno (range 1 -7) – Antibiotici in prescrizione motivata in 18 Aziende (82%)
  • Sistemi di sorveglianza – Nella Regione Veneto 20 Aziende (91%) hanno adottato almeno un sistema di sorveglianza. Sorveglianza attiva n. 18 90% – Dati microbiologici/laboratorio n. 16 80% – Sorveglianza passiva n. 14 70%
  • Sistemi di sorveglianza – Dati microbiologici/laboratorio – Segnalazione diretta dal Laboratorio n. 9 56% – Lista di microrganismi alert n. 0 0% – Entrambe n. 7 44% – Sorveglianza attiva – condotta da personale n. 11 61% n. 11 61% – condotta da personale dell’U.O. n. 2 11% – Entrambe n. 5 28%
  • Sistemi di sorveglianza – Comunicazione dei risultati delle indagini – Direzione Ospedaliera n. 15 94% – Direttori di U.O. n. 12 75% – Direttore Sanitario n. 10 63% – Referente di U.O. n. 8 50% – Direttori di Dipartimento n. 7 44% – Direttore Generale n. 3 19%
  • Sorveglianza attiva – Ultimo biennio: condotte 30 indagini in 16 Aziende Sanitarie. – Studi di prevalenza Studi di prevalenza n. 8 Studi di incidenza n. 10 – Indagini per problemi specifici n. 12
  • Distribuzione del ’attivazione sistemi di sorveglianza
1985—1

1986—0

1987—0

1988—0

1989—0

1990—1

1991—0

1992—0

1993—0

1994—1

1995—0

1996—2

1997—0

1998—2

1999—1

2000—1

2001—2

2002—2

2003—3

2004—0

2005—4

  • Consumo di antibiotici – Diffusione dei dati in 20 Aziende (91%) – Tipologia di dati: – dati di consumo n. 20 100% • dati di spesa n. 18 90% – dati di consumo in DDD n. 7 35% – dati relativi alle richieste motivate n. 7 35%
  • Consumo di antibiotici – Comunicazione a: – Direzione Ospedaliera n. 15 75% – Direttori di U.O. n. 15 75% – Direttori di Dipartimento n. 13 65% • CIO n. 12 60% – Direttore Sanitario n. 10 50% – Referente di U.O. n. 5 25%
  • Protocolli, procedure, linee guida – Protocollo per lo smaltimento dei rifiuti 21 95% – Sterilizzazione 21 95% – TBC: profilassi lavoratori esposti 21 95% – Pulizia e sanificazione ambientale a 20 91% – Profilassi antibiotica in chirurgia 20 91% Precauzioni standard e precauzioni specifiche di isolamento 20 91% – HIV: profilassi lavoratori esposti 20 91% – Raccolta e invio dei campioni per esami colturali 19 86% – Gestione degli endoscopi 19 86%
  • Protocolli, procedure, linee guida Meningite: profilassi lavoratori esposti 19 86% – Igiene delle mani 19 86% – Prontuario disinfettanti 18 82% – Prevenzione infezioni vie urinarie 18 82% – Comportamenti in sala operatoria 18 82% Pulizia e disinfezione di specifici dispositivi medici/attrezzature 17 77% -Prevenzione infezioni associate a catetere vascolare 16 73% – Prevenzione infezioni della ferita chirurgica 15 68% – Prevenzione legionellosi 15 68% – Prevenzione delle infezioni delle basse vie respiratorie 8 36%
  • Protocolli, procedure, linee guida – Modalità di divulgazione – lettere, circolari, disposizioni scritte alle U.O. n. 21 95% – Incontri con i Caposala n. 19 86% – specifici corsi di formazione n. 19 86% – Incontri con i Direttori di U.O. o propri delegati n. 11 50% • incontri con tutti gli operatori incontri con tutti gli operatori n. 8 36% – Incontri con i Direttori di Dipartimento n. 2 9% – L’impatto è valutato in 12 Aziende (54%).
  • Programmi di formazione – Attivi in 16 Aziende (73%) Temi: • Disinfezione e sterilizzazione – Politica antibiotica (antibiotico profilassi) Rischio biologico (Tbc, HIV, HBV) – Comportamenti in Sala Operatoria – Cateterismo vescicale – Cateterismo Vascolare – Gestione dei rifiuti sanitari – Gestione degli endoscopi – Igiene degli alimenti ecc.
  • Conclusioni Situazione attuale: Situazione attuale: • Istituiti 22 CIO – Coinvolti 27 medici e 23 infermieri – Sistemi di sorveglianza attivi in 20 Aziende – Ampia diffusione di protocolli operativi, procedure e linee guida-
  • Conclusioni In futuro – Collaborazione interaziendale che porti a- Da semplici rilevazioni a studi multicentrici – Confronto tra protocolli e procedure – Formazione interaziendale -CIO interaziendali (area vasta) – Utilizzo dei dati SISIOV
  • http://www.ser-veneto.it/public/File/documents/relazione_convegni/2005convegno_infezioni/SorveglianzainfezioniLivelloAziendaleRisultati.pdf

La successiva Circolare n.8 del 1988 delineò i metodi di assistenza da adottare, e stabilì che dovesse esistere un rapporto definito tra numero di degenti e infermieri addetti al controllo delle infezioni I.C.I, tale rapporto doveva essere valutato in 250-400 malati per ogni infermiere che vi fosse stato preposto a tempo pieno.

Poi il Piano Sanitario Nazionale del 1998-2000 introdusse la prevenzione delle infezioni ospedaliere tra gli obiettivi prioritari del concetto di salute, individuando la creazione di un programma di controllo basato sul Comitato di controllo, sulla possibilità d’uso di personale addestrato e di protocolli e procedure scritte quali criteri per l‘accreditamento ministeriale delle strutture. Tale obiettivo fu ripreso dal Piano Sanitario Nazionale del 2002-2004.

Ma fin dal primo anno del terzo millennio una ricerca nazionale disposta e coordinata dall‘Istituto Superiore di Sanità pose in evidenza come esistesse in Italia una scarsa diffusione di progetti di verifica delle infezioni ospedaliere e sanitarie, ciò anche quando fossero considerati soltanto i requisiti minimi stabiliti da una regolamentazione già esistente che prefigurava la creazione di un Comitato di Controllo (1985) con la presenza in esso, negli ospedali e cliniche, almeno di un medico e di un infermiere stabilmente deputati a tali mansioni.

Da quello studio si evinse che le carenze igienicamente e assistenzialmente più numerose, generanti le I.C.A, erano più incidenti in ospedali di dimensioni medio-piccole, e che questi sembravano maggiormente insistere in alcune regioni centro-meridionali-insulari del Paese. Ma per tale ubicazione di manchevolezze ci sono ragioni storiche, politiche, sociali… e evidentemente economiche per la summa di tutte le questioni citate, summa che però qui discutere trascende il compito del lavoro.

Per la successiva inchiesta di controllo sul territorio, fu constatato che soltanto nel 50% degli ospedali presi in considerazione esisteva un Comitato di Controllo, e che solo in un terzo di essi era presente un infermiere deputato a tale accertamento. Inoltre, solo in un ospedale ogni cinque erano contemporaneamente esistenti sia il Comitato di Controllo, sia il medico e sia l‘infermiere incaricati degli accertamenti anti I.C.A.

E ancora oggi esisterebbe, sempre a sfavore dei piccoli ospedali del centro sud Italia, una notevole disparità nel trattamento sanitario/assistenziale se paragonati al nord Italia, ciò perché è aleatoria la prassi esecutiva dei programmi anti I.C.A già parzialmente emanata, se pur ulteriormente necessitante di perfezionamenti.

È perciò di conseguenza affermabile che in questo Paese si protrae una carenza specifica di norme sanitarie nazionali anti I.C.A, e che non esiste un apparato unico che raccolga e classifichi i dati dei casi di I.C.A. provenienti da tutta Italia.

Comunque sia, da studi nazionali si stima che in Italia sull’intero numero di casi di pazienti ricoverati ben il 5/8% di essi soggiace a infezione da I.C.A, per cui si accertano:

  • Da 450000 a 750/800000 infezioni annue da I.C.A. in pazienti ospedalizzati;

 

  • Che si tratta di casi di I.C.A. che mostrano incidenza massima su apparato urinario, ferite chirurgiche, apparato polmonare e stati settici vari, ma questi dati sono in attesa di più organica verifica.

Poiché con migliore protocollo sanitario si ritiene che le infezioni ospedaliere che possano essere impedite sono il 30% circa di quelle accertate, si può valutare che ogni anno si eviterebbero da 135000 a 210000 infezioni, e, dato che tra queste solo l’1% origina exitus, è facile calcolare che la mortalità da I.C.A. si ridurrebbe a 135-2100 casi annui!

Affiancato agli studi italiani esiste l’E.A.R.S.S, progetto europeo di controllo delle infezioni resistenti. Da esso l‘Italia è indicata come uno dei Paesi europei con casistica più elevata di sepsi sistemiche sostenute da Staphylococcus aureus meticillina-resistente (MRSA), e che esso così modificato ha genesi prevalentemente ospedaliera. Per queste caratteristiche il MRSA è usato come marker della casistica di I.C.A. da diversi Paesi per indicare la propagazione di infezioni negli enti ospedalieri e sanitari in genere.

Cap § 8

Considerazioni finali

Ogni anno si verificano da 600/700mila casi di I.C.A. per infezioni intra-ospedaliere

Dati generali-

In Europa si verificano annualmente quattro milioni centomila casi di pazienti colpiti da infezioni correlate all’ospedalizzazione/assistenza, e sono tra quelli ben 37mila i decessi registrati. Il costo a carico dei SSN è calcolato in circa 6 miliardi di euro.

In Italia è interessato dalle I.C.A. il 6% dei pazienti assistiti, e ciò ha gran parte della propria genesi nella inefficace concretizzazione di un piano nazionale in sintonia tra Stato e Regioni creando criticità nel sistema.

Dal 2009 il Ministero della Salute programmò un protocollo per la rilevazione e il controllo delle Infezioni ospedaliere, anche quando fossero comparse in altre strutture sanitarie quali case di riposo per anziani, cliniche, centri dialisi, centri per lungo degenti, day-surgery, ambulatori, domicili dei malati…

Sempre dal Ministero della Salute fu precisato che è necessario tener conto che in Italia la forse maggior criticità in tema di lotta alle I.C.A. è posta nell’insufficiente coordinamento Tra Stato e Regioni, e di queste tra loro. Inoltre, fu ancora precisato che i protocolli nazionali devono concordare con quelli internazionali già operativi in altri paesi Europei, ma purtroppo per quanto concerne in specifico le I.C.A. a quella data avevano aderito solo i due terzi delle regioni.

 È stato anche asserito che affinché in Italia si mettano in opera e si perfezionino programmi di prevenzione I.C.A, non si debbano imitare, ma solo raccordare le azioni economiche-sanitarie di altri Paesi, poiché le scelte estere non sempre possono essere adattate alla nostra realtà.

Devono perciò essere ricercati nuovi sistemi di implementamento dei dati in questo Paese, così da adattarli alla nostra realtà senza però disgiungerla da quella europea così che dal paragone si possano ipotizzare i nostri migliori target e, conseguentemente, quali siano i migliori incentivi da offrire agli ospedali.

Ancora, nota dolente, possiamo dichiarare che il fenomeno I.C.A. in Italia ha anche un’alta incidenza sul capitolo delle malattie contratte per servizio, così che le cause intentate verso i nosocomi, e dunque lo Stato, si pongono al sesto tra le cause di richiesta per risarcimento del danno patito, questo dato è inoltre in ampio aumento, mentre sempre le malattia da infezione correlate all’assistenza si classificano al quarto posto per importo dei rimborsi. È dunque in atto una crisi sanitaria imponente che richiede grande impegno, consapevolezza e conseguimento di dati sempre più precisi, con la speranza che possano essere create soluzioni tecnologiche innovative di adesione ai programmi di salvaguardia e controllo, e di essere capaci di rintuzzare convenientemente il fenomeno.

Sul versante del malato, in ultimo possiamo ancora affermare che le I.C.A. non sono solo infezioni nosocomiali, ma infezioni con patogenesi multipla da cui il paziente può essere affetto nel corso dell’assistenza sanitaria, o di una degenza dal momento dell’accesso in ospedale o istituto di cura, ma anche con il suo ritorno al proprio domicilio.

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RICERCA STORICA DELL’EVOLUZIONE SANITARIA IN ITALIA-

CONTRIBUTO EXTRA TESI-

CAPITOLO UNICO-

Argomenti trattati

Introduzione storica dell’evoluzione da ospitium a lazzaretto a ospedale-

  1. L’ospedale-
  2. L’assistenza al malato nel passato-
  3. Il profilo storico evolutivo del personale sanitario paramedico nell’ospedale moderno e aspetti legali della professione-
  4. Le attribuzioni di carattere organizzativo è amministrativo evoluite nel tempo-
  5. Le mansioni di carattere organizzativo è amministrativo evoluite nel tempo-
  6. L’organizzazione del nosocomio e suoi organi.

 

L’ospedale.

Tutto quanto sarà affermato in questo capitolo, dopo l’avvento della nota nobile figura di Florence Nightingale, è sottoposto al preciso compito del caposala- Questi, nel suo ruolo di dirigente paramedico, risponde legalmente e amministrativamente di quanto avviene tra il personale a lui sottoposto, e proprio per quest’importante considerazione ritengo utile una seppur succinta cronistoria di come l’ospedale si è evoluto nel tempo con le sue necessità assistenziali sempre più specialistiche.

Lo strano nome, ormai di comune uso, dei centri programmati di diagnostica e terapia è retaggio dalla lingua latina, dove il sostantivo “hospitalia” fissava i luoghi adibiti alla raccolta dei pellegrini intesi in senso estensivo, e non solo religioso!

Con la caduta dell’impero romano d’occidente, e dopo i più bui secoli in cui cultura e economia sembravano scomparsi dal continente europeo, quando anche in Italia cominciò a fiorire il dolce stilnovo e ricominciava a sorgere un primitivo aspetto di socializzazione, nonostante ancora il perdurante impero devastante di malattie “demoniache”, in realtà infettive, divennero comuni i centri d’assistenza per i più bisognosi sia per cause economiche, sia proprio per motivazioni sanitarie.

Il ricovero e l’assistenza erano gratuiti e, nei grossi centri, che coincidevano sempre con i più importanti, sorsero gli “OSPEDALI DELLE NAZIONI”, ovvero luoghi in cui anche il pellegrino straniero poteva essere ospitato e aiutato nelle sue necessità.

Fu anche per quest’opera assistenziale che verso la fine del medio evo intorno alle Corporazioni sorsero gli ospedali più antichi e noti, e alle corporazioni si affiancarono poi le Confraternite; ma fu specialmente nei monasteri, che fungevano sempre da centri di aggregamento addossati alle Certose, che nacquero quelle strutture che, almeno con un pizzico di fantasia, possiamo definire ambulatori e medicherie, ma che finirono per esser più noti come lazzaretti dal vangelo secondo Luca-(Luca, XVI, 19-31 per il racconto dal lebbroso Lazzaro cioè luoghi per ammalati prossimi alla morte).

In seguito a quest’usanza che si consolidava e che diveniva pericolosa come centri d’incubazione di malattie, avvenne che in epoca comunarda, tra il XV e XVI secolo, per la grandezza che le strutture andavano acquisendo con relativi problemi, Signorie, Comuni, Vescovadi fecero chiudere quelle tra esse che non potevano sostenere lo sforzo economico cui si sottoponevano, di converso studiando altro tipo d’intervento.

Fu perciò posta in essere la nascita di grandi nosocomi tutelati e amministrati da Enti pubblici, così che potessero dignitosamente ospitare davvero medicalmente i bisognosi di cure. I propositi attuati non erano pura munificenza, ma calcolo preciso poiché la forza lavoro allora era l’uomo con le sue braccia, e non le macchine con i loro carburanti inquinanti-

Comunque sia sorsero ampi e bellissimi palazzi dagli imponenti colonnati ancora oggi conservati e ammirati, per esempio il vecchio Ospedale maggiore di Milano (la Ca’ Granda), e l’Ospedale di Santo Spirito di Roma-

La struttura sempre si ergeva intorno a una grande sala centrale con dipendenze concentriche e lunghe camerate con i degenti, e al centro di essa era posto un altare che, sparecchiato dei suoi arredi, si trasformava in postazione rialzata per l’infermiere; tipo di postazione ripresa nella moderna clinica chirugica-pediatrica di Liverpool e altre. [Una struttura a raggiera con alte volte era presente nel nostro O.V.E. prima delle varie ristrutturazioni].

Durante le grandi pestilenze, allora erano tutte le malattie infettive dette pestilenze, si isolavano i malati, così come anche avveniva nelle grandi città portuali dove per necessità si confinavano lebbrosi, vaiolosi, appestati, colerici…in uno stato di quarantena indicato da grandi drappi gialli, ciò anche a bordi dei grandi navigli.

Solo dopo la distruzione per incendio accidentale del grande ospedale Hotel de Dieu di Parigi s’incominciarono a concepire i luoghi di degenza come strutture a padiglioni, non già per distinzione di patologie, ma per contenere i danni da fuoco; anche questo tipo di struttura è apprezzabile negli ospedali catanesi Garibaldi(vecchio) e Vittorio Emanuele.

Furono perciò abolite le grandi crociere dalle alte volte e si lasciarono le corsie che divennero interminabili sequela di posti letto su due file, ma la struttura così composta era difficilmente gestibile per offrire un’adeguata assistenza infermieristica, inoltre non si teneva conto d’esigenze oggi fondamentali, come presenza di finestroni, o della disposizione dei servizi igienici, o della necessità di sale sussidiarie.

Solo con l’avvento del secolo XX, sia per l’ultima grande pandemia, la cosiddetta spagnola, sia per i numerosi feriti della Grande Guerra e della successiva, medici, ingegneri architetti economisti insieme affrontarono organicamente la costruzione dei moderni ospedali secondo concetti sanitari, di casermaggio e logistica, insomma l’ospedale andava assomigliando a quello che l’Igiene e la Medicina Legale andavano affermando già da qualche tempo-

Così avvenne che i padiglioni furono tra loro collegati da pensiline coperte o sottopassaggi, e apparvero ascensori e montacarichi mentre le zone di cura furono convenientemente dislocate secondo il tipo di patologia, sino a accorpare le due grandi categorie di malati in pazienti chirurgici e medicali. Ma, soprattutto, la corsia fu smantellata e sostituita da sale di degenza con numero di posti letto sempre più ridotto, anche portando i servizi, grazie a tecnologia sempre più avanzata, all’interno delle stesse stanze.

Un menzione specifica deve essere fatta sulla presenza di spazi verdi a disposizione di quei malati in grado di spostarsi, così gli ospedali occuparono grandi estensioni, attualmente non più concepibili, non perché il verde non sia importantissimo, ma perché le tecniche operative a cielo chiuso hanno permesso interventi selettivi, rapidi, meno invasivi e necessitanti di breve degenza.

Comunque altra imposizione economica-architetturale dei nostri giorni ha previsto il ritorno ai monoblocchi, cioè si costruiscono palazzi di molti piani a “padiglioni siamesi” dove sia l’architettura, sia l’arredo è funzionale al tipo di malato ospitato.

Oggi l’ospedale ha un’importante funzione legale tenuta sotto sorveglianza dalla Medicina Legale e dal Legislatore, quella dall’assistenza e cura del malato; ma a questa s’affiancarono altrettanto indispensabili responsabilità come la preparazione dei medici attraverso il tirocinio, e quella della creazione di scuole infermieristiche per il personale paramedico (infermieri professionali- personale tecnico- tecnici di laboratorio e radiologia- logopedisti- psicomotricisti- fisiomotricisti… ma ancora manca in Italia la figura assai importante del tecnico autoptico anche capace di trattare inclusioni colorate nei reperti autoptici), ma tutte queste funzioni sono ormai trapassate alle università con le lauree triennali.

Sono perciò organizzati corsi per alte specializzazioni- terapia intensiva, rianimazione, emodialisi, cardiochirurgia, neurochirurgia, centri di medicina sociale e preventiva, centri per rieducazione di portatori di frenastenie, oligofrenie e freniatrie in genere.

L’assistenza al malato nel passato

È chiaro per quanto già asserito che l’assistenza al malato non può che essere stata soggetta a tappe evolutive che si avvicendarono nel tempo della umana storia e, in rapido excursus, possiamo citare che:

1-già nell’anno 437 (a.n.e. ante nostra era) un re di Ceylon fece costruire un ospedale nella sua isola.

2-nell’antico Egitto l’ars medica era praticata dai sacerdoti che fin da giovani erano adibiti a ricevere cognizioni tecniche attraverso quotidiane esperienze.

3-In Grecia, dove quest’arte era fiorentissima i giovani erano appositamente addestrati a questo compito.

4-In Roma repubblicana e imperiale erano specialmente greci i medici del tempo.

Ma poi avvenne che, con il diffondersi del cristianesimo, l’impegno sanitario fu fatto sottostare a un concetto di carità, per cui in seguito, come già in qualche maniera accennato, furono i monaci a occuparsi di sanità anche per la loro esperienza nella conoscenza delle erbe e delle loro azioni nell’organismo che le ingerisce- Essi accoglievano malati e feriti e li curavano gratuitamente, mentre dopo l’anno 1000, con l’avvento delle crociate nacquero gli Ordini Cavallereschi come i Templari e gli Spedalieri. Solo in seguito apparvero le Misericordie, principalmente in Toscana e Umbria, ma sono anche di citare, per l’assistenza volontaria, Domenicani, Carmelitani e il Terz’Ordine Francescano- Poi verso il 1540 nacque l’Ordine dei Fatebenefratelli (S. Giovanni di Dio), e alla fine del secolo in causa Filippo de Lellis organizzò l’Ordine dei Ministri degli Infermi cui diede anche un corpus iuris comportamentale, in pratica quasi una antesignana deontologia medica-

Nel secolo successivo, il XVII, S. Vincenzo de Paoli creò l’ordine delle Religiose Infermiere, note come Figlie della carità o anche Suore della Carità!

Ma ormai il processo tecnologico si velocizzava e tra i secoli XVIII e XIX in Germania, Inghilterra, America del Nord nacquero le prime scuole infermieristiche che ebbero notorietà.

Ma certamente da non mai dimenticare come prototipo di figura infermieristica fu la già citata Florence Nightingale, che, pur in contrasto con la propria famiglia, volle specializzarsi in un corso infermieristico, allora professione riconosciuta come assai modesta, perciò partendo per la Germania. Tornata in Patria, ormai prossima quarantenne, chiese e ottenne dal Governo del suo Paese e dalle Autorità Militari di partire per la Crimea per prestare servizio negli ospedali da campo, dove diede il via al primo vero nucleo infermieristico femminile organizzando ben trentotto altre infermiere, in pratica già ritagliandosi per esperienza e capacità il ruolo di caposala. Importante sottolineare che la preparazione e abnegazione della Nightingale offrì ai medici un validissimo aiuto sino ad esserle riconosciuto che molte vite si salvarono proprio per la sua presenza e capacità. Un famoso quadro la raffigura nell’atto notturno di vegliare i feriti mascherando con la mano la lanterna per non disturbarli; il quadro era immancabile nelle suole convitto infermieristiche, ma il tempo ha ingoiato anche questa nobile figura.

foto a

Figura a

Per una citazione all’Italia moderna aggiungo che la prima scuola convitto per infermiere professionali sorse a Napoli presso l’Ospedale Gesù e Maria, seguì poi quella romana del Policlinico Umberto I° nel 1910, e quindi ne apparve una successiva a Milano nel 1924 voluta dalla Croce Rossa.

Il profilo storico evolutivo del personale sanitario paramedico nell’ospedale moderno e aspetti legali della professione.

La moderna legislatura attribuisce al settore dei paramedici numerose figure professionali qualificate, operatrici e operatori che hanno il ruolo di collaborare in stretta simbiosi con i medici, tutti divenendo sempre più selezionati nel loro ruolo e specializzazione.

La legislazione relativa ai corsi per infermieri professionali ebbe il suo inizio nel 1925 con il R.D. n. 1832 convertito in Legge nel 1926 (18-3-1926 Legge n. 562). Successivamente, il 21-Novembre-1929 legge n. 2330 furono regolamentate le Scuole Convitto, in praxis due anni di scuola con obbligo di internato, ma i programmi ministeriali per quei corsi furono sanciti solo 9 anni più tardi con Decreto Ministro Interni del 30-9-1938 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 241 del 20 Ottobre successivo-

Contemporaneamente era istituito l’anno di corso per Caposala e quello per Assistenti Sanitarie Visitatrici.

Promulgata la Legge molti enti ospedalieri istituirono nei loro nosocomi scuole-convitto fra il 1930 e il 1940, anche se il loro numero rimase al di sotto delle aspettative dettate dalle necessità, infatti, fino alle porte degli anni 70 erano ancora pochi gli ospedali che possedevano personale con il ruolo di infermiere professionale; ma anche carente era il numero degli infermieri generici cui il Decreto n. 1310 del 2 Maggio 1940 assegnava alcune mansioni d’assistenza al malato-

In tantissimi ospedali i compiti assistenziali erano affidati, sotto stretta sorveglianza delle Caposala, alle “serventi collegiate” e alle aiutanti, ma era questo tutto personale sì con grande abnegazione e disponibilità, ma anche e soprattutto impreparato tecnicamente- Al personale infermieristico femminile si affianco in seguito un certo numero di personale maschile con la qualifica di portantino o inserviente, e quelli tra loro più abili erano utilizzati nei reparti di degenza maschili con il compito di infermieri ma senza la qualifica.

Solo nel 1954 avvenne la svolta evolutiva a carico del personale infermieristico- Iniziò con l’avvento della Legge n. 1406 del 29 ottobre 1954 che previde l’obbligo per tutti quelli che svolgevano attività paramediche e infermieristiche di frequentare un anno di scuola teorico-pratica, cui succedeva un esame di idoneità che assegnava il titolo di infermiere generico con mansioni previste dal Decreto 2 Maggio 1940.

Solo con la Legge 25 Febbraio 1971 fu permesso anche agli uomini l’accesso alle scuole per infermieri professionali, e la stessa legge abolì l’anno di internato obbligatorio.

Nel 1973 fu approvato l’accordo, dalle Commissioni della Sanità Italiane, con la Comunità Europea per la ristrutturazione delle scuole infermieristiche.

Nel 1975 fu approvata la nuova Legge D.P.R. 13 Ottobre 1975 n. 867 che divenne operante dal febbraio 1976. Tale legge sanciva che era possibile l’iscrizione alla Scuola Allievi Infermieri Professionali solo dopo almeno 10 anni di frequenza scolastica, in pratica l’allievo doveva aver ottenuto l’ammissione alla 3° classe di un istituto superiore. Alla fine di 3 anni di studi l’allievo otteneva l’abilitazione all’esercizio della professione sanitaria nel proprio ruolo sia in Italia, sia negli Stati C.E.E. come da Gazzetta Ufficiale C.E. del 15 Luglio 1977.

Dal 1965 è in funzione presso l’Istituto di Igiene di una università romana la “Scuola Speciale per Dirigenti dell’Assistenza Infermieristica”, un secondo similare istituto fu istituito dal 1969 presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, poi seguì Milano dove la scuola con durata biennale fu installata presso l’Università Statale –

  • Secondo le avvertenze dell’O.M.S. l’infermiere[18] è la persona che, dopo opportuno corso, è in grado di assumere, nel proprio Paese, le responsabilità della somministrazione delle cure infermieristiche intese a migliorare lo stato di salute di un degente che:

A/ può essere ospedalizzato, o curato a domicilio;

B/ ma l’infermiere può svolgere la sua professione anche presso scuole o luoghi di lavoro,

C/ e ovunque sia richiesta la sua specifica azione-

Le attribuzioni di carattere organizzativo e amministrativo evoluite nel tempo.

Legge n. 225 del 1974

Organizzazione dei piani di lavoro del personale organico dipendente, presentazione dello stesso ai superiori gerarchici secondo la carica-

A/parametri sanitari giornalieri censiti graficamente in cartella clinica e inerenti l’andamento sanitario di ogni degente- Di norma s’intendono- Temperatura- Frequenza Cardiaca- P.A.- Caratteri del Respiro e Frequenza- Quantità di Liquidi Secreti e Escreti-

B/annotazioni su registro giornaliero degli ordinamenti medici sanitari pertinenti ogni malato; registrazione delle consegne e osservazioni sanitarie avvenute durante il servizio-

C/salvaguardia delle cartelle cliniche e degli esami cui ogni paziente è sottoposto, e cura della consegna degli stessi agli archivi centrali ospedalieri- È chiaro che in epoca informatica il cartaceo potrebbe essere inutile, e che un sistema intranet può istante per istante registrare ogni operazione svolta su terminali e server centrale.

D/al personale infermieristico spetta anche la richiesta d’assistenza di intervento medico ordinario e straordinario sempre inoltrata per via gerarchica-

E/tutela e protezione dei registri di carico e scarico dei medicamenti, dei disinfettanti, e di qualsiasi altro presidio sanitario presente nel reparto di servizio-

F/custodia e compilazione dei formulari di richiesta vitto particolare e generico-

G/custodia e compilazione dei registri per richiesta manutenzione macchinari ambientali e sanitari-

H/realizzazione della sorveglianza sulle azioni dei malati secondo norme e regolamenti interni specifici-

I/partecipazione periodiche a gruppi di perfezionamento sugli aspetti sanitari riguardanti il proprio settore di applicazione lavorativa-

L/attivazione di quanto può psicologicamente giovare al malato, specialmente in bambini cronici lungodegenti, e favorire un buon rapporto tra famiglie e malati-

M/riscontro dei requisiti igienico sanitari e ambientali di tutti i locali del reparto-

Le mansioni assistenziali dirette e indirette.

Legge n. 225 del 1974

È sempre a carico del personale paramedico-

1/assistenza completa del degente con: somministrazione dei farmaci e altri prescrizioni mediche sanitarie-

2/sorveglianza e somministrazione delle diete-

3/rilevazione dei parametri biomedici del malato- polso-respiro- temperatura- P.A.-

4/attuazione con idonei prelievi dei più diffusi esami di laboratorio, e invio degli stessi al laboratorio analisi competente-

5/asepsi e sterilizzazione del materiale atto per l’assistenza al malato-

6/interventi con carattere d’urgenza quali- ossigenoterapia, respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno, cure emostatiche…e ovvia immediata richiesta d’intervento medico-

7/esecuzione di interventi prescritti dal medico- prelievo di sangue venoso e capillare, iniezioni ipodermiche, intramuscolari, endovenose queste ultime solo nell’ambito ospedaliero o clinico, infusioni ipodermiche-

8/somministrazione di test allergologici e vaccinazioni per os, percutanee e intramuscolari-

9/rettoclisi-

10/frizioni e ginnastica medica-

11/esecuzione di ecg e eeg con stimolazione stroboscopica, acustica…quando richieste-

12/lavande vaginali e cateterismo-

13/Sondaggio e lavanda gastrica-

14/bagni terapeutici e medicati-

15/prelievo di escrezioni e secrezioni-

16/Direttive e insegnamenti verso colleghi più giovani meno esperti-

L’organizzazione del nosocomio e suoi organi.

Modernamente l’ente ospedaliero ha assunto, come è logico che sia, una vasta suddivisione di compiti che non sono solo sanitari dalla la complessità della sua struttura-

In esso riconosciamo le figure di-

A/il Consiglio d’Amministrazione, il Presidente, il Collegio dei Revisori dei Conti, il Collegio Sanitario che coincide spesso con il Consiglio Sanitario Centrale quando l’ente raggruppa più ospedali-

B/il Personale Direttivo e Amministrativo che si realizza nel Segretario Generale e nei Capi Uffici del personale e esecutivi-

C/il Personale Direttivo Sanitario- sono il Direttore Sanitario e gli Ispettori Sanitari, e quando l’ente raggruppa più ospedali esistono anche il Capo dei Servizi Sanitari e il Sovrintendente Sanitario-

D/il personale Sanitario comprende- Primari, Aiuti, Assistenti- Nelle Cliniche Universitarie sono pari grado i Direttori di Clinica Universitaria- Farmacisti

E/Personale Sanitario Ausiliario si avvale di- Caposala- Infermieri Professionali e Generici- Ostetriche- Vigilatrici d’Infanzia- Puericultrici nei reparti di Ostetricia, Ginecologia e Neonatologia/Pediatria- Dietisti- Fisioterapisti…

F/Personale tecnico formato da- Tecnici di Laboratorio diagnostico e analisi- Tecnici per l’applicazione di terapie speciali- Logopedisti…

G/Servizio Sanitario Sociale- Assistenti Sanitarie- Vigilatrici e Assistenti Sociali-

H/Personale Esecutivo- Portantini- Personale delle cucine- Personale per la sicurezza Personale per la pulizia. –

I/ Servizio Religioso- Ministri del culto cattolico e oggi d’ogni altra fede.

Riferimenti Bibliografici

http://www.my-personaltrainer.it/benessere/aspergillus.html

http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1688_allegato.pdfhttp://www.salute.gov.it/imgs/C_17_navigazioneRelazione_10_listaSezioni_sezioniItemName_6_scarica.pdf

Politiche per la sicurezza dei pazienti e degli operatori

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  1. Australian Council for Safety and Quality in Health Care. Open disclosure standard: a national standard for open communication in public and private hospitals, following an adverse event in health care. 2003-2008. 2. Basini V, Cinotti R, Damen V. La root cause analysis per l’analisi del rischio nelle strutture sanitarie dell’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell’Emilia Romagna. Sussidi per la gestione del rischio. Collana Dossier dell’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, Bologna 2006; 130.http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss130.htm
  2. Canadian Patient Safety Institute – Disclosure Working Group. Canadian Disclosure Guidelines. Edmonton, AB; 2008
  3. Canadian Root Cause Analysis Framework; CPSI/ICSP; ISMP; Canada 2006
  4. Edgar H. Schein, Coming to a New Awareness of Organizational Culture in Sloan Management
  5. Glossario del Ministero della salute

http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=314&menu=sicurezza

  1. Leape L (ed.). When things go wrong: responding to adverse events. Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Burlington, MA; 2006.
  2. Manuale per la RCA http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf
  3. Masso Guijarro et al. Adverse events in hospital: the patient’s point of view. QSHC; 2010; 19:144 – 147 10. NHS. National Patient Safety Agency. Being open – Communicating patient safety incidents with patients and their carers – Safer practice notice. Indirizzo Internet: http://www.npsa.nhs.uk 11. Poletti P.
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  5. Verso una nuova consapevolezza della cultura organizzativa, in P. Gagliardi, 1995. 13. Weiss B.D. A Manual for clinicians. II ed., Chicago: AMA 28 ss.; 2007 Cappelli V, Morsillo F, Pan A, Moro ML.
  6. Sorveglianza nazionale delle infezioni in terapia intensiva (Progetto SITIN).
  7. Rapporto (dati 2009-2010). http:// assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblica zioni/rapporti-documenti/report-sit-in.Ultima consultazione: agosto 2014 European Centre for Disease Prevention and Control.

Annual Epidemiological Report 2012.

Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data. Stockholm: ECDC; 2013. http://ecdc. europa.eu/en/publications/publications/annual-epi demiological-report-2012.pdf. Ultima consultazione: Agosto 2014 Marchi M, Pan A, Parenti M, Moro ML.

Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico in Italia. Interventi ortopedici anno 2011. Interventi non ortopedici anno 2012. http://assr.regione.emilia-romagna.it/ it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/reportsnich-2012. Ultima consultazione: agosto 2014 Moro ML, Marchi M, Buttazzi R, Nascetti S; INF-OSS Project Group.

Progress in infection prevention and control in Italy: a nationwide survey. J Hosp Infect 2011; 77: 52-7 Ricchizzi E, Moro ML. La prevalenza di infezioni e dell’uso di antibiotici nelle strutture residenziali per anziani. I risultati del Progetto HALT2 – 2013. Report nazionale. http://assr.regione.emilia-romagna. it/it/aree_attivita/rischio-infettivo/progetti/proget to-HALT2. Ultima consultazione: agosto 2014

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Note del testo

[1] Prontosil (nome IUPAC: 4-[(2,4-diamminofenil) azo]benzenesulfonammide) è stato il primo chemioterapico disponibile in commercio, sviluppato da un gruppo di ricerca ai laboratori della Bayer in Germania.

La molecola, in primo luogo sintetizzata dai chimici Josef Klarer e Fritz Mietzsch della Bayer, fu trovata efficace contro alcune infezioni batteriche importanti nei topi da Gerhard Domagk, che nel 1939 fu insignito del Premio Nobel per la medicina.

[2] La salute, certo utopicamente, ma tale è, è definita nella Costituzione dell’OMS, come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”, è considerata un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che spettano alle persone. Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi dovrebbero farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli

[3] Organizzazione mondiale della sanitàOMS, o World Health OrganizationWHO è l’Agenzia peculiare dell’ONU sedente a Ginevra con compito di tutela della salute. L’OMS fu fondata il 22 luglio 1946, e iniziò i suoi lavori dal 7 aprile 1948.

[4] I.C.A. – Infezioni Correlate all’Assistenza – Le infezioni ospedaliere sono la complicanza più frequente e grave dell’assistenza sanitaria. Si definiscono così infatti le infezioni insorte durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del paziente, che al momento dell’ingresso non erano manifeste clinicamente, né erano in incubazione

[5] Il codice deontologico è un codice di comportamento, generalmente avente efficacia normativa, a cui il professionista deve attenersi per l’esercizio della sua professione.

[6] SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome – la sigla sta per Sindrome Acuta Respiratoria Grave (o Severa), è una polmonite atipica apparsa nel novembre 2002 nella provincia del Guangdong (Canton) in Cina. La malattia fu identificata per la prima volta dal medico italiano Carlo Urbani. È mortale in circa il 15% dei casi in cui ha completato il suo corso; il tasso di mortalità attuale di circa il 7% degli individui che hanno contratto l’infezione.

[7] La malattia da virus Ebola (acronimo inglese EVD), precedentemente conosciuta come febbre emorragica Ebola (acronimo inglese EHF) è una malattia degli esseri umani e di altri primati causata dal virus Ebola

 

[8] Il sistema immunitario è un complesso apparato a cellule sparse capace di rilevare un’ampia varietà di agenti patogeni, dai virus agli elminti e distinguerli dal tessuto sano dell’organismo con funzione HIMSELF e OUTSELF!

[9] Epidemiologia – Capitolo dell’igiene che studia la frequenza con cui si manifestano le malattie e le condizioni che favoriscono od ostacolano il loro sviluppo. L’epidemiologia costituisce la base per una razionale profilassi delle malattie.

[10] Sono definiti batteri Gram-negativi quei batteri colorati di rosa dopo aver subito la reazione di Gram. Si contrappongono ai batteri Gram-positivi, che invece virano in blu-violetto con il trattamento di Gram.

[11] Miceti – Entrano in questa categoria lieviti, muffe e funghi. Queste sono normalmente presenti su cute e mucose dell’uomo in situazione di reciproco bilanciamento, ossia i miceti si trovano in ambiente favorevole alla loro sopravvivenza, ma senza creare danni all’ospite che li tollera e controlla con i suoi meccanismi di difesa, cioè integrità della flora batterica fisiologica. Se dovessero venir meno le difese organiche, per esempio dopo una terapia antibiotica, i miceti possono virulentarsi sviluppando micosi. È ben noto il caso della candida intestinale capace di attuare un cambiamento trapassando da lievito a muffa e viceversa, essa è responsabile di infezioni su pelle e mucose, tipiche quelle del cavo orale, il mughetto, e vaginale, la candidosi.

[12] Si definiscono Gram-negativi quei batteri che rimangono colorati di rosa dopo aver subito la colorazione di Gram. Si contrappongono ai batteri Gram-positivi, che invece virano verso il blu-violetto all’inizio del procedimento di Gram

[13] Gli antibiotici sono sostanze elaborate da organismi viventi o prodotte in laboratorio, e sono capaci di determinare la morte dei batteri o di impedirne la crescita.

[14] La legge di Murphy è un insieme di paradossi pseudo-scientifici con carattere ironico e caricaturale. Si possono idealmente riassumere nel primo assioma, che è in realtà la “Legge di Murphy” vera e propria, che ha dato il titolo a tutto il pensiero “murphologico”: “Se qualcosa può andar male, lo farà”. L’autore che con ironia descrisse la “summa” della “murphologia” fu Arthur Bloch

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[15] Legionella SPP è un agente eziologico capace di scatenare polmonite batterica. Deve il nome all’epidemia di polmonite che si verificò tra i partecipanti ad una riunione dell’American Legion nell’estate del 1976 a Philadelphia. Tra gli oltre 4000 veterani partecipanti, chiamati “Legionnaires, 221 di essi s’ammalarono e 34 decedettero. In seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un “nuovo” batterio, che fu denominato Legionella, batterio che si era diffuso a quella comunità attraverso l’impianto di condizionamento dell’hotel dove i veterani avevano soggiornato.

Legionella è l’unico genere della famiglia delle Legionellaceae. È un bacillo Gram-negativo, aerobio, asporigeno.

[16] Il genere Aspergillus, insieme con Fusarium sp. e Penicillium sp. Fa parte delle muffe tossigene. Sono microorganismi miceti capaci di sintetizzare discreti quantum di tossine il cui potere tossigene è in relazione con il genotipo del ceppo produttore.

Il termine Aspergillo rinvia al genere di appartenenza di questo fungo ubiquitario; le aspergillosi, invece, identificano le infezioni trasmesse dal patogeno.

La propagazione dei conidi-spore- avviene attraverso l’aria! Si stima che l’uomo inali giornalmente un numero di cellule fungine pari a 6 x 107, di cui l’8% è costituito da Aspergillus. Negli ambienti chiusi, o nelle aree dove la vegetazione risulta particolarmente generosa, si presume che la quota di cellule fungine inalate aumenti fino a 6 x 108 al giorno!

 

[17] I bundle sono “pacchetti applicativi” offerti all’utente come applicazione di direttive spesso da eseguire come stringhe, cioè manovre obbligate nell’ordine cronologico che è in esso espresso.

[18] L’infermiere è un professionista sanitario del gruppo delle cosiddette scienze infermieristiche e della professione ostetrica; ciò ai sensi delle competenze previste con regolamentazione e responsabilità dell’assistenza infermieristica generale con le disposizioni Europee 2005/36 e 2006/100, ma in Italia già operative dal 1993.

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